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SDO - Indicazioni operative

Una guida per i servizi territoriali delle ASL per la ricerca attiva dei tumori professionali con il metodo OCCAM

Il gruppo di lavoro della Regione Lombardia rivolto alla ricerca attiva dei tumori di origine professionale, basandosi sulle prime esperienze condotte in collaborazione con i servizi territoriali, ha ritenuto opportuno redigere delle indicazioni per gli operatori che fornissero una guida e un metodo condivisi e omogenei nella conduzione delle inchieste per appurare l’origine professionale delle neoplasie. Nel documento viene approfondita la procedura per la ricerca dei casi di possibile origine professionale, vengono definiti i possibili indicatori di processo adottati dall’amministrazione per la valutazione del lavoro svolto dalle singole unità operative territoriali attivate ed i criteri da considerare per la valutazione della eziologia professionale di casi di neoplasia.

Il metodo OCCAM per la ricerca attiva dei tumori di possibile origine professionale si articola nelle seguenti fasi:

1. Mediante le schede di dimissione ospedaliera (SDO) vengono identificati per ciascuna ASL i casi incidenti in un periodo determinato di tumore del polmone, della laringe, della vescica, e le leucemie[1]. Si tratta di malattie per le quali la probabilità di una origine professionale è indicata come  elevata o limitata  nel DM 27 aprile 2004. Assieme ai casi viene anche estratto dall’Anagrafe degli Assistiti (AA) un campione della popolazione sorgente dei casi (controlli).
2. Viene effettuata in modo automatico la ricerca negli archivi INPS delle storie professionali dei soggetti. INPS dispone a partire dal 1974 e per i soli soggetti impiegati in aziende private con almeno un dipendente, per ogni anno di lavoro, la ragione sociale della azienda ed il comparto produttivo dell’azienda dove la persona ha lavorato. Non sono disponibili informazioni sulla mansione né sulle esposizioni.
3. Con un disegno tipo caso-controllo viene stimato il rischio per ciascuna sede di tumore di interesse per ciascuna area considerata. La stima è specifica per sesso, sede del tumore e comparto produttivo.
4. Ai Servizi Territoriali vengono fornite le storie professionali dei casi di tumore e le stime di rischio della loro area.

A partire dalle informazioni fornite con il metodo OCCAM i Servizi territoriali sono in grado di procedere all’individuazione dei casi di tumore di possibile origine professionale.

Si tratta di un procedimento complesso messo in atto integrando le informazioni fornite da OCCAM con le proprie conoscenze sull’origine professionale delle neoplasie, con i dati di letteratura[2], con la conoscenza dei cicli produttivi passati delle aziende del territorio dove ha lavorato ciascun soggetto e con l’acquisizione di informazioni utili a definire il caso, mediante intervista diretta al soggetto, ai familiari o ai colleghi di lavoro.

Con questo approccio non è possibile identificare tutti i tumori di origine professionale, ma ci si concentra su quelli per i quali è più probabile il riconoscimento della malattia perché impiegati  in aziende ove era conosciuta o probabile l’esposizione a cancerogeni.

Procedura per  la ricerca dei casi di possibile origine professionale:

1. Effettuare una prima scelta dei casi da indagare sulla base della tabella per settore produttivo prodotta da OCCAM. Una indicazione dei comparti produttivi da valutare con priorità è riportata nella tabella allegata ricavata dal DM del 27 aprile 2004[3].  Tali comparti dovrebbero essere sia ben rappresentati nel territorio della ASL (almeno in passato), sia ben conosciuti dagli operatori dei Servizi. Un ulteriore motivo per procedere all’approfondimento in uno specifico settore è la presenza di rischio elevato indicato dall’analisi caso-controllo. La mancanza di rischio comunque non esclude la presenza di casi di tumore dovuti alla attività lavorativa.  Il criterio di scelta più valido rimane quello della conoscenza dell’esistenza attuale o pregressa di rischi cancerogeni nelle aziende del comparto.

2. Mediante l’apposito programma, messo a punto dall’ASL di Lecco, disponibile su richiesta, è possibile estrarre la storia professionale dei casi di interesse per sede del tumore e comparto produttivo.

3. Il programma messo a punto dalla ASL di Lecco consente inoltre di estrarre tutti i casi dei tumori considerati, residenti nella ASL ed insorti nel periodo in esame nella medesima azienda. E’ possibile quindi valutare la presenza di più casi di una medesima neoplasia all’interno della stessa azienda con il vantaggio di dover ricostruire una sola volta il ciclo produttivo, utilizzando anche per glia altri le informazioni ricavate da un solo soggetto.

4. Se la/le ditte dove il soggetto ha lavorato sono ben conosciute e non si sospetta la presenza di cancerogeni, oppure vi è stato un errore nel codice che identifica l’attività economica dell’azienda e si tratta di una azienda dove non dovrebbero esserci (stati) cancerogeni, è sensato non andare avanti nella ricerca di eventuali esposizioni significative.

5. Determinati i soggetti che possono essersi ammalati di tumore professionale all’interno di ciascun comparto produttivo e per azienda, è necessario approfondirne la storia professionale al fine di acquisire le informazioni mancanti.

6. Per arrivare alla definizione del caso mediante intervista diretta al soggetto od ai superstiti è consigliabile prendere contatto in prima istanza con il medico curante (MMG), il cui codice identificativo è fornito da OCCAM nella scheda clinica del soggetto. Il modo di contattare il curante più semplice ed efficace è l’utilizzo di una lettera, di cui è riportato un esempio in Appendice 1 Le informazioni essenziali che il curante può certamente fornire riguardano:

1. la correttezza della diagnosi della SDO
2. la coscienza della malattia da parte del paziente
3. la possibilità di condurre una intervista diretta (in relazione allo stato di salute o allo stato in vita)
4. le abitudini di vita (fumo, alcool)
5. la disponibilità a un colloquio da parte dei parenti

7. Una volta definito il caso è necessario ricostruire le mansioni e le esposizioni. La conoscenza dell’azienda e dei suoi cicli di produzione (passati) sono la chiave per capire se e come il soggetto sia stato esposto ed a quali cancerogeni. L’intervista per ricostruire la mansione all’interno delle aziende ove ha lavorato il soggetto deve essere condotta da un intervistatore esperto, provvisto cioè a priori del bagaglio di specifiche conoscenze sui cicli produttivi (già note all’operatore per esperienza o acquisite all’occorrenza). Non ci si può aspettare che sia il lavoratore stesso ad elencare le sostanze cancerogene! Infine è utile ricordare che i cancerogeni presenti in modo diffuso nell’ambiente di lavoro possono essere stati causa della malattia (si pensi a tessile, amianto e mesotelioma) anche se la mansione non esponeva direttamente alla sostanza.

8. In occasione dell’intervista è utile richiedere ed eventualmente acquisire copia della documentazione clinica ai fini della successiva eventuale denuncia di malattia professionale.

9. La documentazione relativa alla eventuale presenza di cancerogeni può anche essere reperita nel materiale esistente negli archivi dei Servizi riguardo le aziende ove il soggetto ha lavorato in passato. Questo materiale può essere integrato dalle analisi di comparto disponibili.

10. Nel caso le informazioni raccolte consentano di formulare l’ipotesi dell’origine professionale della neoplasia vanno seguite le usuali procedure di legge. Tutto il materiale raccolto in questo caso costituirà una base documentale importante, anche se non necessariamente esaustiva, per il riconoscimento della patologia professionale.

11. La formulazione del sospetto che ci si trovi necessariamente di fronte a una  malattia professionale è di esclusiva pertinenza degli operatori che si sono fatti carico dell’indagine. A scopo orientativo sono utili alcuni criteri riportati in Appendice 2.

Alcune ulteriori precisazioni:

1. Se un Servizio si vuole togliere qualche (legittimissima) curiosità su “clusters” o su altri casi di possibile origine professionale al di fuori delle situazioni “classiche” (cioè quelle riportate nella tabella) naturalmente può farlo. Queste indagini però dovrebbero essere non alternative ma aggiuntive rispetto alla ricerca dei casi attribuibili ai fattori noti. Gli indicatori di processo relativi alla “ricerca di tumori perduti” si debbono solo riferire a questi ultimi.
2. I soggetti, le storie professionali e le valutazioni di rischio per comparto che vengono fornite ai Servizi si riferiscono ai soli soggetti residenti nell’area della ASL. Non vengono ad essere considerati i casi di impiegati nella stessa azienda ma residenti al di fuori della ASL. Il gruppo di lavoro OCCAM, a fronte di una richiesta via mail (tum_prof@istitutotumori.mi.it) che specifichi la ragione sociale della/delle aziende, si impegna a fornire a tutti i colleghi dei Servizi l’elenco dei casi incidenti che vi abbiano lavorato ma residenti in altre ASL.

Indicatori di tutto questo processo sono:

1. Numero dei casi potenzialmente indagabili e numero dei casi (N1) che i Servizi hanno deciso di prendere in considerazione. Ogni Servizio dovrà indicare, inoltre, i comparti che ha deciso di indagare ed una tabella del numero dei casi per ciascun comparto.
2. Numero complessivo dei casi indagati per comparto (N2) dopo l’analisi delle storie lavorative. Questo dovrà essere messo in rapporto con i numero iniziale dei casi (N2/N1).
3. Numero di diagnosi confermate (N3) sul numero di casi indagati (N3/N2).
4. Numero di ricostruzioni della storia lavorativa risultate corrette (N4): per corrette si intende anche che l’azienda sia stata assegnata correttamente da INPS al comparto produttivo (N4/N2).
5. Numero di casi ritenuti di etiologia professionale (N5) e predittività di OCCAM (N5/N2) nell’identificare i casi di origine professionale.

Tabella:Comparti produttivi e sedi di tumori da indagare. Sono riportate le esposizioni a cicli o sostanze inserite nella lista del DM del 27 aprile 2004 in grado di provocare tumori di origine lavorativa con elevata probabilità (caratteri ordinari) o con limitata probabilità (in corsivo) assimilabili ai comparti definiti con OCCAM.

Comparto produttivo (OCCAM)	Sede del Tumore	Sostanze e Cicli produttivi cancerogeni (DM del 27 aprile 2004)
SIDERURGIA	Polmone	Fusione del ferro e dell’acciaio; Produzione dell’Alluminio; Silice Cristallina
	Polmone, Vescica	Produzione del Coke
	Vescica	Idrocarburi policiclici aromatici (IPA) cancerogeni
COSTRUZIONI MECCANICHE / ELETTRICHE	Polmone, Laringe	Cromo, Nichel, IPA, Oli minerali non trattati o blandamente trattati, Nebbie di acidi inorganici forti contenenti acido solforico; Amianto (se documentata esposizione); Attività del Verniciatore
	Naso	Cromo, Nichel
	Vescica	Attività del verniciatore; Amine aromatiche (contenute in oli minerali non trattati e in pigmento azoici);
TRATTAMENTO METALLI	Polmone, Naso	Cromo, Nichel, Cadmio, Arsenico, IPA, Olii minerali non trattati o blandamente trattati, Nebbie di acidi inorganici forti contenenti acido solforico
GOMMA	Vescica	Industria della Gomma
	Leucemie	Industria della Gomma
	Polmone	Amianto se documentata presenza nelle mescole e nella coibentazione di macchine e impianti; Talco contenente fibre asbestiformi
	Leucemie, Linfomi NH	1,3-Butadiene da gomme artificiali butadiene-stirene
CUOIO E CALZATURE	Naso, Leucemie	Fabbricazione e riparazione calzature, Benzene
	Polmone	Cromo
	Vescica	Amine aromatiche in pigmenti azoici
STAMPE	Vescica	Amine aromatiche in pigmenti azoici
INDUSTRIA TESSILE	Vescica	Amine aromatiche in pigmenti azoici
PETROLIO	Leucemie	Benzene
	Leucemie	Raffinazione del petrolio
	Polmone	Peci  di catrame (IPA), Amianto se documentata presenza
	Laringe	Peci  di catrame (IPA), Amianto se documentata presenza
	Vescica	Peci  di catrame (IPA), Amianto se documentata presenza
TRASPORTI	Polmone	Gas di combustione motori diesel
	Vescica	Gas di combustione motori diesel
LEGNO	Naso	Produzione di Mobili e Scaffalature; Polveri di legno duro
VETRO	Laringe, Polmone, (Stomaco Intestino)	Vetri artistici. Contenitori di vetro, manifattura; Amianto se documentata esposizione; Olii minerali non trattati o blandamente trattati
SANITA’ E SERVIZI VETERINARI	Fegato	Virus epatite B (infezione cronica), Virus epatite C(infezione cronica)
	Leucemie, Linfomi NH	Antiblastici del gruppo 1 e 2A della IARC (manipolazione da parte del personale addetto),Virus tipo 1 dell’immunodeficienza acquisita con infezione; Radiazioni ionizzanti; Ossido di Etilene

Nella tabella non sono stati inclusi gli effetti dell’amianto sul mesotelioma e del cloruro vinile monomero sull’angiosarcoma epatico. Il mesotelioma dispone di un proprio sistema informativo, l’angiosarcoma non è individuabile mediante i sistemi informativi correnti.

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Appendice 1: Esempio di lettera da inviare al Medico di Medicina Generale

Spett. Dr ………………………

(MI)

RACCOMANDATA A.R.

Prot ……… del ………

OGGETTO: richiesta collaborazione e integrazione dati di un tuo assistito Sig. ……………… Nato a ………………… (deceduto il …………) e residente a ………………………………

Gentile Collega,

a  seguito del Progetto Obiettivo Regionale di Ricerca Attiva dei Tumori Professionali siamo venuti a conoscenza del caso di neoplasia  di un tuo assistito il sig.

Il caso è emerso dal sistema OCCAM di incrocio tra le schede di dimissione ospedaliera (SDO 200-.200-) per particolari patologie (neoplasie del ………… ) e le schede informatizzate INPS di lavoratori o ex-lavoratori dell’industria del ………… , settore a ……… evidenza di rischio.

Ti chiediamo cortesemente,

- conferma della diagnosi

- conferma dei dati anagrafici

- coscienza della diagnosi e attuale stato di salute del paziente

- note su eventuali  abitudini individuali (fumo, alcool, dati lavorativi, altro…)

- se deceduto, eventuali riferimenti di familiari contattabili da parte nostra e loro disponibilità a una intervista per ricostruire la storia lavorativa per una eventuale segnalazione ad INAIL (dopo consenso informato)

Ti ringraziamo della disponibilità e rimaniamo a tua disposizione per chiarimenti.

Per facilitare la trasmissione delle informazioni ti lascio l’indirizzo di posta elettronica: 

Il Responsabile  U.O.PSAL

medico del lavoro

Responsabile di procedimento: Dr. …………………… tel. ……… fax ………

Pratica trattata da: IP ……… ASV ………………… tel. ………

Appendice 2: Quadro di riferimento per la valutazione della etiologia professionale di casi di neoplasia

Nella neoplasia professionale in esame vanno verificati i criteri:

• o anatomopatologico
• o topografico
• o cronologico
• o adeguatezza qualitativa/quantitativa
• o modale

C. Anatomopatologico:

La certezza diagnostica può essere graduata in:

• 1. Diagnosi istologica su pezzo operatorio/biopsia
• 2. Diagnosi citologica
• 3. Diagnosi radiologica/imaging
• 4. Diagnosi solo clinica

Vanno esclusi i tumori non epiteliali e quelli a malignità incerta. Se manca il riscontro microscopico e non vi sono altri motivi di esclusione, il tumore deve essere considerato di origine epiteliale (carcinomi) e quindi considerato tra i tumori ammissibili.

C. Topografico:

E’ necessario stabilire con precisione la sede di insorgenza della neoplasia e la data di diagnosi. Vanno esclusi i tumori di sede incerta per i quali erroneamente sia stata attribuita una sede metastatica. Questo può essere il caso di tumori del polmone, della pleura e del fegato e deve essere esplicitamente escluso

C. Cronologico:

La data della diagnosi è da ritenersi quella del primo documento clinico ove sia citata. In caso di sospetto, questo deve essere confermato in documenti successivi. Questa documentazione può essere acquisita presso il soggetto ovvero presso i presidi di ricovero.

Le esposizioni professionali da valutare devono essere antecedenti a tale data.

Un fattore importante da considerare è anche la durata dell’esposizione od in alternativa la durata dell’attività lavorativa a rischio.

C. di Adeguatezza Qualitativa/Quantitativa:

Per determinare i soggetti di cui debbono essere approfondite le condizioni lavorative vanno distinte:

1. Sedi “ad alta frazione”, per le quali ci si attende cioè che un numero di neoplasie consistente sia di origine professionale: si tratta di tumori rari che andrebbero tutti indagati.

• Se la sede è pleura: riferirsi alle pratiche del Registro Mesoteliomi per l’accertamento delle pregresse esposizioni ad amianto.
• Se la sede è naso o cavità nasali, e si tratta di un tumore delle mucose, occorre realizzare un’accurata anamnesi professionale mirata a valutare la presenza di esposizioni pregresse a:

o polvere di legno

o polvere di cuoio

o cromo (concia, saldatura di acciai speciali)

1. Sedi di tumore a frazione etiologica limitata (laringe, polmone, vescica, leucemie): occorre riferirsi alla tabella che indica per ciascuna sede tumorale il comparto, le lavorazioni e la sostanza o la classe di sostanze da considerare e riportate dal DM 27 aprile 2004.
2. Per una valutazione delle esposizioni a cancerogeni ci si può inoltre riferire alle seguenti circostanze, ricordando che non è tuttora nota una soglia di esposizione a cancerogeni al di sotto della quale non esista un rischio:
   • Dati ingienistico-sanitari (piani di sorveglianza sanitaria per DPR 303/56, doc. di valutazioni dei rischi, relazioni annuali 626/94 ecc.) che documentano la presenza del cancerogeno nel ciclo produttivo come materia prima o intermedio di produzione nell’azienda che impiegava il lavoratore
   • Dati di monitoraggio ambientale raccolti nei reparti di produzione o a livello individuale sulla mansione svolta dal lavoratore
   • Dati di monitoraggio biologico
   • Documentazione di dati ambientali e/o di mansione di aziende simili (letteratura “grigia”)[4]
   • L’esposizione è solo presunta

Criterio Modale:

Un ulteriore elemento di plausibilità è portato dai risultati degli studi epidemiologici che indicano un rischio aumentato per quella sede di tumore negli addetti del comparto. Questi sono interrogabili mediante il sito che consente l’accesso alla matrice OCCAM. La matrice della letteratura rappresenta in questo senso uno strumento di lavoro che permette di valutare la corrispondenza tra le informazioni relative ai casi di sospetta origine professionale in corso di accertamento e le notizie fornite dalla letteratura scientifica relative a quella specifica neoplasia per quello specifico settore produttivo. 

Reperire numerosi lavori che indicano un aumento di rischio può anche vicariare la mancanza di informazioni quantitative e forse anche qualitative sulla mansione. Se ad esempio sono molti i lavori scientifici a riportare un aumento del tumore della vescica nell’industria meccanica per gli operatori di macchine utensili, è probabilmente ragionevole considerare questa mansione a rischio per neoplasia vescicale anche se non vi sia l’assoluta certezza dell’uso di cancerogeni da parte del lavoratore in tutto il suo passato professionale nell’azienda. In questo caso infatti è possibile ritenere che i cicli produttivi e le sostanze usate fossero simili all’interno dell’intero comparto produttivo, sino a prova contraria.